Client Intake Form / 客户申请表

1. Insured Person 被保人

First Name 名 * Last Name 姓 * Used Name 曾用名 Gender 性别 DOB 出生日期 Marriage Status 婚姻状况 SIN Number 社保号 ID Number (Driver's License/Passport) 驾照/护照号 ID Issue Location ID发放地 ID Issue Date 驾照开始日期 ID Expiration Date 驾照有效期 Height & Weight 身高&体重 Canadian Citizen/PR/Other 加拿大公民/永久居民/其他 Date Landed Canada 初次到加日期 Years in Canada 在加拿大的年数 City of Birth 出生城市 Email Address 电子邮箱 Telephone 联系电话

Home Address & Number of Years at This Address 家庭地址&此住址住的时长 Travel Record and Reason within 6 Months 近6个月出入境记录 Driving & Criminal Record 驾驶及犯罪记录

2. Applicant 申请人 (if different from insured person / 如与被保人不同)

First Name 名 Last Name 姓 Used Name 曾用名 Gender 性别 DOB 出生日期 Marriage Status 婚姻状况 SIN 社保号 ID Number 驾照/护照号 Telephone 联系电话 Citizenship 国籍 Date Landed Canada 初次到加日期 Relationship to Insured 与被保人关系 Email 电子邮箱

Home Address 家庭地址

3. Beneficiary 受益人

4. Policy History 历史保单情况

Any Policy Purchased 是否购买/申请过别的保单 Insurance Company 保险公司 Product 产品 Any Policy Pending 是否有保单审核中 Insurance Company 保险公司 Product 产品

5. Income 收入情况

Annual Income 年度净收入 Occupation 职业 Since When 从业日期 Company Name 公司名称 Company Address 公司地址 Canadian Net Worth 加拿大净资产

6. Medical 健康情况

Family Dr Name 家庭医生名字 Contact Number 联系方式 Address 家庭医生地址 Smoke/Alcohol 是否抽烟／喝酒 Date First Consulted 初次咨询的日期 Date Last Consulted 最近一次咨询的日期 Routine Checkup 是否有日常体检 Recent Exam/Checkup Date 最近一次体检日期 Recent Exam/Checkup Reason 最近一次体检原因

Medical History 既往病史

I confirm the information provided above is accurate to the best of my knowledge and consent to it being submitted to the advisor for the purpose of this insurance application. 本人确认以上信息真实准确，并同意将其提交给顾问用于本次保险申请。